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未成年の方へのご案内

未成年者(20歳未満)の方が手術や処置をお受けになられる場合、必ず保護者の同意が必要です。
当院指定の同意書に必要事項をご記入いただき、ご来院の際にご持参ください。
(無料カウンセリングのみをご希望の場合は、同意書は不要です)

同意書(6.97MB)のダウンロードはコチラから

※印刷のうえ、手書きでご記入ください

PDF形式のファイルをご覧いただくには、アドビ システムズ社から無償提供されている AdobeR ReaderTM プラグインが必要です。

Q. 未成年なのですが、来院の際、保護者の同伴が必要ですか?

A. ご相談(無料カウンセリング)のみであればお一人でも可能です。何か処置などもお考えであれば、保護者同伴か同意書が必要ですのでご注意下さいね。

Q. 未成年でもローンは組めますか?

A. ローンを組むことは可能です。18歳未満(高校在学中)の方は必ずご両親名義にて、18歳以上20歳未満はご本人様名義でお申込みの上、ご両親のどちらかに保証人となっていただく事が必須です。 その際には身分証明書(免許書、保険証、パスポート)、通帳、通帳の印鑑、学生証が必要です。

Q. 未成年のため親の同意書が必要と言われたのですが、同意書がダウンロードできません。
どうすればよいですか?

A. 同意書がダウンロードできない場合は、普通の紙にご自分のお名前+治療名を書き、治療に同意する旨をご記入の上、日付と保護者のお名前および捺印したものでも結構です。 記入例は右画像をご参考ください。

ご不明な点がございましたら、下記フリーコールまたは、無料メール相談にてお気軽にお問い合わせください。

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